[비즈한국] 今年後半、第5世代の実損医療保険（民間医療保険）の発売を控えている。第5世代は、一般的な医療費（給付対象医療費）と重症患者を中心とした適正な補償に焦点を当てる。特に保険金が継続して膨らんでいる「非重症の非給付」については、徒手療法を含む筋骨格系治療や注射剤など一部の項目が保険金支払いの対象から除外される。保険業界が新規商品の準備作業に追われる中、医療機関では依然として数百万円単位の「医療ショッピング」を誘導する雰囲気が続いている。「過剰診療」の温床である第1世代および第2世代の初期加入者に対する契約買い戻し案が選択事項となったため、これらの利用に対する制裁がないからだ。
2万ウォンで「皮膚レーザー＋点滴」施術まで
ソウル江南（カンナム）にあるA医院は、近隣住民の間で皮膚科（美容）と点滴治療を安価に受けられる場所として知られている。1回あたり2万ウォンほどで、カスタマイズされたレーザー施術と点滴まで可能だ。開院当初は40～50代の女性患者が中心だったが、彼女たちが子供まで連れてくるようになり、週末には中高生の子供たちが管理室を埋め尽くす様子が見られる。初診を予約するには1ヶ月近くかかるという。
A医院は、実損保険の1回あたりの最大請求額である20万ウォンに合わせて、10回分200万ウォンを一括決済させる。来院のたびに診療確認書と診療費明細書を発行してくれる。請求額は点滴（非給付）と診療費（給付）を合わせると21万ウォン程度。点滴の種類は毎回異なるが、合計で20万ウォンになるように算定される。この病院の利用者B氏によると、ある日は「甘草注射」と呼ばれるヒシファーゲンC注20mlが20万ウォンだが、またある日はこの注射が5万ウォンで、他の注射がそれぞれ10万ウォン、5万ウォンなどと記載される。
診療確認書の病名は、初日に行う血液検査に基づいて記載される。検査は無料であり、皮膚状態の診断まで終えた後に医療スタッフと今後の診療計画を相談する。病名は患者ごとに異なるが、「詳細不明のビタミンD欠乏症」「詳細不明の胃炎」「アレルギー性蕁麻疹」などが主である。検査結果を基に、その日の状態に合わせて施術を行う。
近所の知人の勧めで訪問したというB氏は、「点滴を受けながら肌の状態に合わせてレーザー施術までしてくれるので、行かない理由がない。ただ、病院側も患者がずっと請求し続けると証拠が残るため、プログラムが一度終わると『またやりましょう』とは言ってこない」と語った。第1世代実損保険加入者のB氏は、全体の金額21万5090ウォンのうち19万4500ウォンを受け取った。
病院側も患者も、第5世代への変更には無関心
江南にある別のB病院は、パーソナルトレーニング（PT）やピラティスを無料で受けられる場所として口コミが広がった。A医院と同様に、1回あたりの最大請求限度額である20万ウォンに合わせてプログラムを設計している。徒手療法の決済回数に応じて、患者はPTやピラティスなどの運動を選択して受けることができる。決済は10回から可能で、徒手療法を10回分購入すればPTまたはピラティスを「10回＋アルファ」受けられるという。運動器具は一般的なジムのようにいつでも利用できる。
50代女性のC氏は、「そもそもリハビリよりはPTのレッスンが目的だった。マンツーマンのPTを無料で受けられると聞いて来た。肩に微かな痛みがある程度で持病はないが、レントゲンを撮って医療スタッフと相談した後にプログラムを紹介された」と説明した。C氏は25回分500万ウォンを先払いした。紹介で来たと伝えると、運動回数を他の患者より多い30回ほどに増やしてくれたという。C氏は「実損保険金を受け取れるか心配だったが、病院からは『レントゲンを撮れば誰でも患者だ』と言われた」と明かした。
今年後半に第5世代実損保険の発売を控えているが、患者と医療スタッフの双方がこれを意識したり心配したりする様子はない。当局が新規実損保険において非重症の非給付（特約2）には「徒手療法」などの筋骨格系治療や非給付の注射剤補償を除外すると明言したが、すでに何の制約もなく保険金を受け取ってきた第1世代と第2世代の初期加入者にとっては痛手にならないからだ。「医療ショッピング」の主軸である彼らが、保険料の負担がない限り、あえて第5世代実損保険に切り替える可能性は低い。
当初、今年1月の政策討論会では、契約満了まで改定約款の適用が不可能な第1世代および初期第2世代の計1600万件について、法改正を通じて約款変更を適用する案が発表された。しかし、「強制転換」の議論に直面し、他の実損保険改革案の効果を先に検証した後に契約買い戻しを実施するという結論に至った。当局は保険業界と追加で議論を重ね、今年後半中に契約買い戻しの実行案を発表する予定である。