[비즈한국] 「無輸血治療」というと、一般的には宗教上の理由で輸血を拒否する患者のための特殊な医療を思い浮かべる。少子高齢化によって献血可能人口が減少し、不足する血液を節約するための方法だという認識もある。
しかし、医療界で言われる「患者血液管理（PBM：Patient Blood Management）」は、単に輸血をしない治療を意味するわけではない。手術前の貧血を矯正し、手術過程での出血を最小限に抑える一方、輸血が必要な場合には患者の状態と予後を考慮して適正に実施することを目標とする。
順天郷大学ソウル病院は、2000年3月に無輸血センターを開設し、韓国でも比較的早い時期からこのような診療体系を運営してきた。病院によると、これまで6000回以上の手術を行っており、最小輸血・無輸血に関連した臨床経験と研究成果を共有するシンポジウムを毎年開催している。
順天郷大学ソウル病院のパク・ソニョン無輸血・患者血液管理センター長（麻酔痛症医学科教授）は、ビジネス韓国とのインタビューで「最初は医師の小規模な集まりから始まって無輸血センターを開設し、スタートしてからすでに20年以上が経過した」とし、「患者血液管理センターへと名称を変更してから10年ほどになるが、国内でセンターとして組織したのはほぼ初めてのことだった」と説明した。
順天郷大学ソウル病院は、PBMの目的を輸血量そのものを減らすことよりも、貧血を矯正し不必要な輸血を減らすことで、患者の治療結果を改善することに置いている。
パク・センター長は「血液が不足しているという社会的問題もあるが、何よりも重要なのは医学的・学術的な根拠と患者の予後だ」とし、「輸血が単に不足した血液を補充するだけで終わるのではなく、感染や合併症の発生、長期的な予後に影響を及ぼすという事実が明らかになるにつれ、出血と輸血を積極的に減らす管理体系が始まった」と語った。
輸血を減らすだけでなく患者の予後を管理…23万人分析で合併症が20%減少
PBMの効果は国際的な研究でも報告されている。2019年に国際学術誌「アナールズ・オブ・サージェリー（Annals of Surgery）」に掲載されたメタ分析では、17の研究、手術患者23万5779人を分析した。手術前の貧血管理、血液損失の最小化、患者ごとの状態を考慮した輸血戦略などを適用した結果、PBM導入後に赤血球輸血率は39%減少した。全体的な合併症は20%、死亡率は11%低下し、病院の入院期間は平均0.45日短縮された。
輸血基準も変わりつつある。2023年のAABB（米国血液銀行協会）国際ガイドラインは、成人2万599人が参加した45件の無作為化対照試験を検討し、血行動態的に安定した入院中の成人に対しては、血色素（Hb）が7g/dL未満の場合に赤血球輸血を考慮する制限的戦略を勧告した。心臓手術患者は7.5g/dL、整形外科手術や既存の心血管疾患がある患者は8g/dL水準を選択することができる。
パク・センター長は「過去にはHb 10g/dL以下なら無条件に輸血しなければならないというガイドラインがあったが、大規模な臨床研究を経て基準が下がった」とし、「ただし、冠動脈疾患があるか、急性出血が進行中の高リスク群患者は、もう少し高い数値を維持する必要がある」と説明した。
つまり、輸血そのものを避けることが目的ではないということだ。患者に必要であれば輸血を行うが、血色素の数値だけで決定するのではなく、患者の状態や出血の有無などを総合的に考慮して、不必要な輸血を減らす方向へパラダイムが転換している。
手術の出血から採血まで減らす
順天郷大学ソウル病院は、PBMを特定の診療科の輸血判断に限定せず、手術前・中・後の全過程における多職種診療体系として運営している。病院の資料には、救急医学科、心臓内科、消化器内科、産婦人科、胸部外科、神経外科、整形外科、泌尿器科、麻酔痛症医学科、診断検査医学科など、多様な診療科が共に参加する構造が提示されている。
手術手技の発展もPBMの普及に影響を及ぼした。パク・センター長は「ロボット手術や内視鏡など、低侵襲手術が一般化するにつれ、手術中の出血量が劇的に減った」とし、「過去にはがん手術や大きな手術で体内の血液の10〜20%が失われることは珍しくなかったが、現在は100〜200cc以下の出血で終わる手術がほとんどだ」と語った。
順天郷大学ソウル病院が去る19日に開催した無輸血手術イノベーションセミナーでは、各診療科の実際の事例も紹介された。
胸部外科では、人工心肺装置を使わずに心臓が鼓動している状態で施行するオフポンプ冠動脈バイパス術（OPCAB）を通じて、出血と輸血の可能性を下げている。神経外科では、0.7〜1cmの穴を2つ利用する両方向内視鏡脊椎手術（BESS）によって、切開と筋肉の損傷、出血を抑えている。泌尿器科では、高温の水蒸気で肥大した前立腺組織を縮小させるリジューム（Rezum）手術などを活用している。
採血も管理の対象だ。血色素を確認するために繰り返される採血そのものが、貧血を悪化させる「医原性貧血」を引き起こす可能性があるためだ。順天郷大学ソウル病院は、指先センサーで血色素の変化を確認する非侵襲的な連続血色素モニタリング装置を手術室で運用している。
「専任スタッフ・止血剤など政府の支援が必要」
政府も医療機関の適正輸血状況をモニタリングしている。直接的な経済的補償やペナルティはまだないが、病院ごとの輸血レベルが数値化されること自体が、医療現場の行動を変えているというのがパク・センター長の考えだ。パク・センター長は「直接的な加算点数や利益（恩恵）はまだ多くないが、政府レベルでモニタリングし数値化するということだけで、医療陣と病院ははるかに積極的に管理を行うようになる」と述べた。
ただし、PBMを運営する人材が必要であるという点から、政府の支援が物足りないという声も上げた。パク・センター長は「PBMを正しく運営するには、医療陣および院内教育、血液使用を専任でモニタリングするスタッフが不可欠だ」とし、「このスタッフとシステムを維持できるように診療報酬の補填が必要だ」と強調した。
出血を減らすための薬剤へのアクセス向上も求められる。海外ではフィブリノゲン濃縮剤だけでなく、様々な血液凝固因子を濃縮したプロトロンビン複合体濃縮剤（PCC）などが出血や抗凝固薬の効果を緊急に中和するために活用されている。必要な凝固因子を濃縮して投与することで、新鮮凍結血漿（FFP）などの血液製剤の使用を減らすことができる選択肢である。
一方、韓国ではPCCのような凝固因子濃縮剤の選択肢が限定的だ。キョンボ製薬は2022年にスイスのオクタファーマから第4因子PCCである「オクタプレックス（Octaplex）」の韓国国内販売権を獲得したが、まだ国内承認を準備する段階だ。米国では同じ製品が「バルファキサー（Balfaxar）」という名前で、欧州やカナダではオクタプレックスとしてすでに承認され使用されている。
パク・センター長は「フィブリノゲンや濃縮止血複合剤など、出血時に血液を直接輸血しなくても止血を助ける薬剤が必要だが、製薬会社としても収益性が低いため輸入や承認を積極的に推進せず、海外では広く使われている止血薬を国内の臨床現場で使えないケースが多い」とし、「やむを得ず血液製剤である血漿を使わなければならない限界がある」と指摘した。
PBMは無輸血治療から始まったが、今では特定の患者群に限定された治療概念を超えて、一般患者の貧血と出血、輸血の全過程を管理する診療体系へと拡大している。少子高齢化によって血液需給問題が深刻化するほど、血液供給の拡大と共に、不必要な輸血を減らし患者の状態に合わせて血液を適正に使用するPBMの重要性も高まる見通しだ。