[비즈한국] 12月の非対面診療の制度化を控え、政府が打ち出した施行規則改正案に対し、医療界とプラットフォーム業界の双方が反発している。医療界は初診の許容範囲が広すぎて患者の安全を損なう可能性があると主張する一方、プラットフォーム業界は、処方日数や診療範囲の制限が慢性疾患患者の治療継続性を低下させると対立している。こうした中、20年以上にわたり遠隔医療を研究してきた医療情報学の専門家は、画一的な処方制限よりも、医師の臨床的裁量権と責任を共に強化すべきだという意見を提示した。
保健福祉部（福祉部）は去る19日、「医療法施行規則」などの改正案を立法予告した。非対面診療は、同一の医療機関で6ヶ月以内に同じ症状で対面診療を受けた患者を基本対象とする。ただし、この要件を満たせない初診患者であっても、住所地と医療機関の所在地が同じ市・道内にあれば、医院クラスで非対面診療を受けることができる。希少疾患患者や1型糖尿病患者などは、地域制限の例外が適用される。
初診患者の医薬品処方日数は、原則として7日以内である。ただし、既存の診療・処方履歴が確認され、医師が治療継続の必要性を認めた場合は、1回に限り最大30日分まで処方できる。医療機関ごとの非対面診療の割合は、半期の全診療件数の30%以内、医師1人あたり半期の月平均500件以内に制限するが、夜間・休日の診療などは算定から除外する。
医協「初診・病院クラスの容認は過度」30日処方の例外削除を要求
大韓医師協会（医協）は19日、改正案の全面的な再検討を要求した。対面診療の原則、再診患者中心、医院クラス中心、非対面診療専担機関の禁止という、これまでに合意した4大原則が損なわれたためである。医協は、法律で例外的に許可した初診および病院クラスの非対面診療の範囲を、下位法令で過度に拡大したと主張した。
まず、初診の非対面診療を同一市・道内全域で許可する案を問題視した。ソウルや京畿道全域がそれぞれ一つの診療可能地域としてまとめられると、患者に異常所見が発見されても、近くの医療機関の対面診療へ迅速につなぐことが困難になるという理由だ。医協は、初診の許容地域を市・郡・区単位に絞り、地域外の診療は希少疾患患者や矯正施設収容者など、やむを得ない場合に限定すべきだと要求した。
初診患者に例外的に最大30日の処方を認める条項にも反対した。医協は、直接診察していない初診患者の処方日数を7日以内に制限することこそが、患者安全のための最小限の装置だと強調した。経過確認なしに1ヶ月分の薬を処方できるようにすれば、7日処方の原則が事実上無力化される恐れがあるという主張だ。これに対し、30日処方の例外を削除し、どうしても例外を認める場合でも14日以内に制限すべきだと述べた。
病院クラスの医療機関における非対面診療の許容対象拡大も問題として指摘した。医協によると、改正案は地域外診療の例外14類型をはじめ、術後患者、抗がん剤・臓器移植患者、13歳未満児童の夜間・休日軽症診療、臨床試験参加者などに病院クラスの診療対象を広げている。医協は、病院クラスの非対面診療は、法律で例外として認めた患者に限定すべきだという立場である。
非対面診療の専担機関を防ぐための診療件数制限にも抜け穴があると主張した。改正案は医療機関ごとの非対面診療割合を全診療件数の30%以内、医師1人あたり半期の月平均500件以内に制限するが、平日午後8時以降と土曜日午後6時以降、休日診療は算定から除外する。医協は、こうした例外を活用すれば事実上「夜間・休日非対面診療専担機関」を運営できるため、該当する診療も件数制限に含めるべきだと要求した。
医協は、政府が医療界との合意原則を守らずに改正案を確定する場合、会員たちと非対面診療への参加の是非を慎重に検討すると明かした。
遠産協「7日の処方制限は過度」慢性疾患患者の治療断絶を懸念
遠隔医療産業協議会（遠産協）も19日、福祉部に改正案の全面的な再検討を促した。しかし、その理由は正反対である。初診患者に適用される地域制限や医療機関別の非対面診療割合制限に、処方日数の規制まで重複して適用すれば、患者の医療アクセシビリティが著しく低下しかねないという主張だ。
特に遠産協は、初診患者の処方日数を原則として7日以内に制限し、最大30日の処方を1回しか認めない案が、慢性疾患患者の治療継続性を損なうと指摘した。既存の他医療機関で長期間同じ薬を服用してきた患者であっても、非対面診療を利用する医療機関では「初診」に分類される可能性があるためだ。
例えば、慢性疾患患者が来年1月に非対面診療で30日分の薬を処方されても、2月からは同じ薬の処方が7日以内に制限される。遠産協の独自調査によると、慢性・管理疾患の非対面診療利用者の58%が「30日を超える処方を受けている」と回答した。遠産協は、30日分の薬を確保するために少なくとも5回の診察を受けなければならない状況が発生し得るとし、患者の時間的・費用的な負担はもちろん、健康保険財政の支出も増える可能性があると主張した。
30日処方の例外を実際の医療現場で適用することが困難だという問題も提起した。現在、医療機関やプラットフォームが、患者が他の医療機関ですでに30日処方の例外を適用されているか確認する体系が整っていないためだ。遠産協は、確認できない要件に違反した際に医療人に責任を問うのであれば、医師たちが30日の処方自体を敬遠し、例外条項が事実上無力化される恐れがあると懸念した。
医薬品配送をめぐる意見の相違も残っている。今回の改正案は、島嶼・僻地居住者、長期療養給付受給者、登録障害者、第1・2類感染症患者、希少疾患患者などに限定して薬局外での医薬品受け渡しを認めることにした。原則として患者の住所地と同じ市・郡・区にある薬局から医薬品を配送するが、一部の患者には地域制限の例外を適用する。薬局が専門配送業者に医薬品の配送を委託できるようにし、本人確認や服薬指導、配送事故に対する責任基準も設けた。
しかし遠産協は、薬局への訪問が困難な患者の医薬品アクセシビリティを高めるため、安全装置を前提として在宅受領の対象を拡大する必要があるという立場だ。一方、大韓薬剤師会は、医薬品配送を全面的に許可するよりは、法律で定めた患者から制限的に施行し、安全性を検証すべきだと主張している。薬剤師会は、配送過程での医薬品の変質や誤配送を防ぎ、処方から調剤・伝達まで安全性を確保できる管理体系が優先して整備されるべきだと強調した。
遠隔医療20年研究のキム・ホンソン教授「医師に裁量権を与え、責任を問え」
こうした対立の中、カトリック大学ソウル聖母病院内分泌内科のキム・ホンソン教授は、処方日数を一律に制限する方法に疑問を呈した。2002年から遠隔医療を研究し、試験事業の評価研究にも参加してきたキム教授は、現在、韓国遠隔医療学会副会長とソウル聖母病院ICT医療融合センター長を務めている。
キム教授は20日、ソウル中区のサンヨンジェで開かれた韓国医学バイオ記者協会メディアアカデミーで、処方日数を7日、14日、30日などと一律に制限することに臨床的な大きな意味はないと主張した。状態が不安定な患者であれば1日分だけ処方した後に対面診療を勧めることができるが、他の病院で糖尿病薬を長期服用してきた患者には、医療陣の判断に従って30日分を処方できるようにすべきだという説明だ。
同氏は、医師に非対面診療の自律権を付与する一方で、不適切な処方には厳格に責任を問うべきだと強調した。医療陣が患者の既存の処方・検査記録を十分に確認し、診療過程で不確実性が発見されれば対面診療に転換しなければならないという考えだ。
併せて、脱毛・肥満治療薬や麻薬類医薬品の無分別な処方を強く批判した。キム教授は「一部の医師たちが十分な診察なしに医薬品を処方したり、患者が複数の医療機関で重複して処方を受けるのを放置する行為は厳罰に処すべきだ」とし、「非対面診療を金儲けの手段として悪用する医療陣には、強力な責任を問わなければならない」と指摘した。
実際に、非対面診療を通じた医薬品処方の過程で、管理体系の抜け穴が露呈した事例もある。薬剤師団体「実践する薬剤師会」は7日、ある患者が同じ日に医療機関7ヶ所でフィナステリド成分の脱毛治療薬を各90日分ずつ、計630日分を処方された事例を公開した。
肥満治療薬の場合、白承姫（ペク・スンヒ）祖国革新党議員室が6日に公開した「ドクターナウ」の資料によると、肥満治療薬の診療申し込み73万5285件のうち93.0%にあたる68万3872件で、患者が診療に先立って薬剤と用量を直接選択していた。ただし、これは診療申し込み段階での選択比率であり、実際に薬剤が処方された比率を意味するわけではない。
キム教授は、非対面診療に適用される30%水準の追加管理料にも懸念を示した。同氏は「全健康保険財政支出において非対面診療が占める割合はごく一部に過ぎない」とし、「非対面診療のせいで健康保険財政が破綻するというような主張は、統計的事実と合致しない」と述べた。その一方で、「非対面診療が対面診療より過度な報酬を得ているのであれば、対面診療の本質的価値が損なわれるという指摘は妥当だ」とし、「海外でも非対面診療の報酬を対面診療より高く設定して継続しているケースはほとんどない」と指摘した。
福祉部は11月9日まで意見を収集した後、医療法施行規則改正案を確定する予定である。改正医療法の施行日は12月24日である。