[비즈한국] 実損（実損害）医療保険は、加入率が全国民の約70%に達し、「第2の健康保険」と呼ばれている。しかし、実損保険加入者の上位9%が、全体の実損保険金の約80%を受け取っているという歪んだ構造だ。実損保険による医療の乱用は、すでに市場を攪乱し、必須医療の忌避など医療体系に回復不可能な傷を残した。実損保険の歴史を振り返り、非重症分野の非給付診療と結びついてどのような影響を及ぼしているのか、今後導入される第5世代はどのような方向に向かうべきかなどを探る。
一般的に「実費（シルビ）」と呼ばれる実損医療保険は、被保険者が疾病や傷害で医療機関に入院または通院し、治療や処方調剤を受けた場合、本人が実際に負担した医療費を補償する商品だ。療養給付と医療給付における本人負担金と非給付の合計額から、自己負担額を除いた金額を保障する。実損保険は国民健康保険公団ではなく民間保険会社が販売しているが、加入率が高いため「第2の健康保険」と呼ばれている。保険開発院の基礎統計によると、加入率は2020年に66.5%、2021年に65.7%、2022年に66.4%、2023年に69%と集計されている。
実損保険は、保険会社が損失を減らそうとし、金融当局が医療利用量に見合った保険料を負担させるという公平性向上の観点から、世代を重ねて商品が開発されてきた。最近では、非重症治療の自己負担率を高め、保障限度を下げる内容を核心とする「第5世代実損保険」の議論が続いている。第5世代実損保険は来年下半期に発売予定だ。政府は第1・2世代の加入者に補償金を支払って第5世代への転換を促す「買い戻し」も検討中だ。買い戻しの対象は2013年以前に締結された実損保険契約で、第1世代654万件、第2世代928万件、計1582万件である。これは全体の実損保険加入者3578万人の約44%に相当する。しかし現在は、保険会社の立場だけを反映しているという消費者の批判に直面している。
実損保険は加入時点によって世代が区分される。第1世代実損保険は2009年9月まで、第2世代は2009年10月から2017年3月まで、第3世代は2017年4月から2021年6月まで、第4世代は2021年7月以降である。金融監督院の実損保険事業実績によると、2023年基準の世代別比重は、第1世代19.1%、第2世代45.3%、第3世代23.1%、第4世代10.5%、その他2.0%となっており、第2世代の比重が最も高い。世代が上がるほど保障範囲は狭まるが、保険料は安くなる。第4世代の場合、本人が非給付診療費を請求した回数に応じて保険料が割引または割増される。そのため、医療利用量が多い加入者は、保障範囲が比較的広い第1・2世代を維持する方が有利だ。保険業界は、すべての世代で損害率が増加しており、「非給付の過剰診療」を制裁することが急務だと指摘している。
実損保険はどのようにして登場したのか。保険研究院の研究報告書によると、実損医療費を補償する商品は1963年にまで遡る。当時、傷害による医療費を実損補償する「実損補償傷害保険」が初めて誕生し、その後1970年代の団体健康保険および特約形態の疾病保険を経て、1999年に傷害および疾病による医療費のうち本人負担分を補償する、現在に近い形態の保険が出現した。その後、2003年8月の保険業法改正を通じて、第3保険内に「実損医療保険」が定義され、損害保険会社と生命保険会社の双方が取り扱うようになった。以降、2009年9月に保険会社ごとにまちまちだった保障内容を標準化した「第2世代実損保険」が作られた。
世代別の特徴を見ると、第1世代実損保険（旧実損）は2009年9月までに加入した人が対象だ。保険料が高く保障範囲が広い反面、自己負担金は相対的に少ない。通院治療時の本人負担率は「0%」である。つまり、治療費の全額を保険会社が負担する。損害保険協会と生命保険協会によると、今年基準の第1世代の平均実損保険料は5万4278ウォン（前年比2%引き上げ）となった。保険料の更新周期は3〜5年で、満期は80歳または100歳だ。特に物理療法、徒手療法、磁気共鳴画像装置（MRI）、体外衝撃波、推拿（チュナ）、韓方針、韓方薬注射などを制限なく受けることができる。外国の病院で発生した医療費まで40%の補償が可能だ。
「標準化実損」として知られる第2世代実損保険は、加入時点が2009年10月から2017年3月までである。通院治療時の本人負担率が10%に上がった。更新周期も第1世代に比べて短縮された1〜3年だ。保険期間は15年で、保障範囲は第1世代と同一だが、外国の病院での診療費は除外された。第2世代の平均実損保険料は今年基準で3万3671ウォン（前年比6%引き上げ）である。
「新実損」や「優しい実損」という別名を持つ第3世代実損保険は、2017年4月から2021年6月まで加入した人が対象だ。通院治療時の本人負担率が第2世代よりもさらに上がって20〜30%となり、保険料の更新周期が「1年」へと大幅に短縮された。保険期間は第2世代と同じ15年である。保障範囲からは「韓方薬注射」も外れた。第3世代からは、徒手療法、非給付注射剤、MRIなど損害率が高い項目を特約として分離し、保険料が安くなったことが最も大きな特徴だ。当時の保険料水準は、従来の商品と比べて約35%安く発売された。今年基準の平均実損保険料は2万3012ウォン（前年比20%引き上げ）となった。
2021年7月以降に販売された第4世代実損保険は、通院治療時の本人負担率が30%である。更新周期は第3世代と同じ1年だが、保険期間は5年に短縮された。保障範囲は第3世代と同一だが、必須治療である給付に関しては保障を拡大し、患者の選択事項である非給付に関しては、医療利用量に応じて保険料が割引・割増されるようにしたのが最大の特徴だ。今年基準の第4世代の平均実損保険料は1万4573ウォンで、前年比13%引き上げられた。第4世代も既存の実損保険より保険料負担が軽減されている。金融委員会の資料によると、第4世代実損保険は第1世代実損比で約70%、第2世代実損比で約50%、第3世代実損比で10%安い。
