[비즈한국] 実損保険（民間医療保険）は加入率が全国民の約70%に達し、「第2の健康保険」と呼ばれている。しかし、実損保険加入者の上位9%が、全体の実損保険金の約80%を受け取っているという歪んだ構造だ。実損保険に起因する医療の乱用は、すでに市場を撹乱し、必須医療の忌避など医療体制に回復不可能な傷を残した。実損保険の歴史を振り返り、非重症分野の保険外診療と結びついてどのような影響を及ぼしているのか、今後導入される第5世代はどのような方向に向かうべきかなどを探る。
実損保険が医療改革に含まれた理由は、保険外診療（非給付診療）と結びついて「過剰診療」につながるケースがあるからだ。患者は保険会社に保険料を払っている分だけ高価な診療を受けたいと考え、医師は診療するほど利益が出るため、それを勧めるようになる。相互の利害が一致しているのだ。ここには「情報の非対称性」も原因として作用している。専門家ではない患者は、自分に必要な医療サービスが何なのか、医師が提供する医療サービスが自分の健康にどの程度貢献したのかを判断するのが難しい。そのため、患者は医師が勧める医療サービスに対し、「実損保険があるか」という一言だけで高額な選択をしてしまう。
こうした点を悪用し、医療機関ごとに設定された保険外診療費は千差万別だ。患者が価格を知った上で受診するケースは稀で、支払う金額はまちまちである。保健当局が患者の選択権保護のために保険外診療費を公開してから10年以上が経過したが、当初期待された「価格競争効果」は微々たるものだ。患者も知らず、医療機関も気にしない制度になってしまった。政府は2024年現在、全医療機関の623の保険外診療項目（治療材料(167)、MRI(75)、超音波検査料(78)、予防接種(63)、機能検査料(46)、処置および手術料(44)、歯科処置・手術料(20)、歯科の補綴料(14)、補装具(12)、証明書発行手数料(31)、その他(73)）の価格を公開している。
価格格差は、保健福祉部と健康保険審査評価院が実施した調査でも明らかだ。「2024年保険外診療価格（診療費用）調査・分析結果」によると、白内障手術用多焦点レンズについて、ソウル市のある医院の最低額は約29万ウォンだったのに対し、ソウルの別の医院では680万ウォンを徴収していた。最高額の680万ウォンは、中央値の220万ウォンの3.1倍に達する。徒手療法（理学療法）の場合、ソウル市のある医院は10万ウォンだった一方、慶南（キョンナム）のある医院は約26万ウォンだった。徒手療法の平均金額は前年比2.5%上昇し、中央値（10万ウォン）に対する最高額（28万ウォン）は2.8倍の水準となった。
医療機関によるこうした診療行動は、「保険外診療の保険適用化」の施行後にさらに顕著に確認される。つまり、医療機関側に大きな責任があるということだ。保険研究院の「実損医療保険・保険外診療保険金分析」報告書によると、白内障関連検査が保険適用となった2020年9月以降、多焦点レンズの平均単価が急激に上昇した。白内障の入院請求金額比率が高い上位10の医院級医療機関のうち、2か所を除くすべてで多焦点レンズの単価が引き上げられた。白内障関連検査の平均費用が2020年9月以前の130万ウォンから、適用後の5万ウォン水準に軽減されたことに伴い、多焦点レンズの単価を上げる手法が選ばれたのだ。同報告書では、平均単価が266万ウォンから420万ウォンにまで上昇したと把握している。
報告書は、総請求額が保険適用化前と変わらないケースがかなりの割合で発生しているとも指摘した。保険適用化前は検査費（保険外）として390万ウォンの費用が発生していたが、適用後は検査費（保険適用）が1万ウォンへと大幅に減少した一方、多焦点レンズの費用が92万ウォンから481万ウォンに上がり、適用前と同じ合計500万ウォンが請求された。つまり、適用前は手術費（保険適用）18万ウォン＋検査費（保険外）390万ウォン＋多焦点レンズ（保険外）92万ウォンで総額500万ウォンだったのが、適用後も手術費＋検査費（保険適用）19万ウォン＋多焦点レンズ（保険外）481万ウォンで、総額500万ウォンがそのまま維持されたことになる。報告書は「白内障関連検査費の保険適用化により、2020年の実損保険金全体が3.42%増加したと推定される」と分析した。
保険会社の損害率上昇は、最終的に実損保険の持続可能性を脅かしている。将来の世代が「必要な時に利用するための」実損保険に加入できなくなる恐れがあるからだ。保険会社の実損保険の損害率は高い水準を維持し続けている。2009年以降、100%を下回ったことは一度もない。保険開発院の基礎統計によると、実損保険の損害率合算比率（経過損害率＋事業費率）は、2018年に113.8%、2019年に125.5%、2020年に123.7%、2021年に124.6%、2022年に111.6%、2023年に113.7%となっている。保険会社は毎年大幅な保険料引き上げを行っているが、それでも引き上げ率が損害率の水準には追いついていない。こうした状況を受け、近年は10数社の保険会社が実損保険の販売を中止するなど、供給が萎縮している。
