[비즈한국] 実損保険は加入率が全国民の約70%に達し、「第2の健康保険」と呼ばれている。しかし、実損保険加入者の上位9%が、全体の実損保険金の約80%を受け取るという奇形的な構造となっている。実損保険による医療の乱用は、すでに市場を攪乱し、必須医療の忌避など、医療システムに取り返しのつかない傷跡を残した。実損保険の歴史を振り返り、非重症分野の非給付（保険適用外）と結びついてどのような影響を及ぼしているのか、今後導入される第5世代はどのような方向へ向かうべきかなどを探る。
政府が19日、医療改革第2次実行プランを公開した。第1次実行プランを発表してから約7ヶ月ぶりのことだ。当初、大統領直属の医療改革特別委員会は昨年12月末にこれを出す予定だった。しかし、医師団体が「専攻医などの離脱医療人の処罰」内容が含まれた非常戒厳布告令に反発し、議論への不参加を宣言したことで延期されていた。第2次実行プランは△地域病院の育成および一次医療の強化 △非給付の適正管理および実損保険改革 △患者と医療陣双方が信頼できる医療事故安全網の構築などを核心としている。このうち、「非給付の適正管理および実損保険改革」部門に関連して予想される懸念などを詳しく見てみた。
自己負担率を95%に引き上げ、給付・非給付の混合診療を制限
非給付改編案は、必須の治療的非給付は給付（保険適用）化し、過剰診療の懸念が大きい非給付は価格および診療基準の設定など、別個の管理体系を適用するのが骨子だ。一般的な非給付はモニタリングや情報公開などを通じて監督する。具体的には、重症・必須医療分野を中心に、行為・治療材料・薬剤など給付への転換が必要な項目を継続的に発掘して健康保険給付への転換を推進し、選別給付制度内の「管理給付」対象を選定して価格と診療基準を設定し、95%の自己負担率を適用する。
管理給付対象は、医療界や受給者、専門家などが参加する意思決定システムにおいて選別し、治療の必須性、代替可能性、誤用・乱用の可能性などを総合的に考慮して制限的に選定する。また、美容・形成目的の非給付を行う際、実損保険請求のために給付を併用する場合などに限り給付制限を拡大し、選択非給付の名称・コードを標準化して、非給付の報告や診療費明細の発行時に名称・コードの使用を義務付ける。
非給付と給付項目の「混合診療」制限は、必須医療政策パッケージにも盛り込まれていた部分だ。国民健康保険公団によると、実損保険の支出が多い非給付混合診療の割合は、徒手治療が89.4%、白内障手術が100%、体外衝撃波が95.6%、鼻弁再建術・ハイフ（HIFU）・マンモトーム切除術が100%、下肢静脈瘤が96.7%である。昨年から議論が続いてきただけに、具体的な項目が含まれることが期待されていたが、医学的必要性があり通常行われる給付・非給付混合診療については給付を認めるという説明のみにとどまった。
医療機関が混合診療を避ける目的で診療行為を給付と非給付に分けて実施したり、分離して請求したりすることを防ぐための策も提示されなかった。混合診療を制限する代表的な国は日本だ。しかし、韓国はすでに実損保険の加入率が高い状況であるため、これを通じて給付中心の医療利用を誘導することが難しい可能性があるという懸念も出ている。医療界では、患者の選択権を妨げることや、医療サービスの質の平均化（下方修正）も予想される問題として挙げている。
給付化後の風船効果への防止策も皆無
治療に必須の非給付は給付化を積極的に推進する方針だが、他の非給付へ問題が移る「風船効果」を防ぐための対策も不十分だった。すでに非給付の給付化後、患者の自己負担金総額が増加するという事例を示す研究は数多く発表されている。保険研究院の「実損医療保険の非給付保険金分析」報告書によると、白内障（2020年9月）、女性用超音波検査（2020年2月）などの給付化以降、非給付の高額手術誘導などにより、患者が負担する自己負担金の総額が増加した。女性用超音波検査が請求された領収書の詳細項目を分析した結果、給付化以前に比べてハイフ（HIFU）施術の請求金額の割合が26.3%p増加した。件数あたりの金額は、医院級の場合、2019年の566.9万ウォンから2020年には922.2万ウォンへと、なんと62.7%も急騰したことが分かった。
過剰診療の懸念が大きい非給付については、項目別の価格、理由、代替項目の有無などを事前に設定し、同意書を取るようにしたが、これは現行の「価格説明」義務と大きく変わらないという批判も提起されている。台湾の場合、潜在的な副作用や医療機器の特徴など、患者に対する非給付項目に関する事前説明項目がより詳細である。患者が非給付診療に対して異議を申し立てる場合、問題が認められれば該当部分を患者に返金する「非給付診療に対する異議申し立て制度」も施行されている。ドイツは、非給付項目について請求する際、医療行為の難易度、所要時間などに基づき重み付けを適用できる。この重み付けに応じて、医療陣は患者および保険会社との書面合意などを通じてのみ、その診療報酬を適用することができる。
一方、政府の医療改革第2次実行プラン発表直後、医療界からは反発が相次いでいる。大韓医師協会は同日、立場文を発表し、「患者別の回数など一律的な基準設定は、患者の診療権を侵害する余地があり、並行診療に関連した不必要な給付併用の判断基準が曖昧であるため、現場の医療機関で苦情が発生することが懸念される」と指摘した。大韓病院長協議会も声明書を通じ、「公正な補償を確立するために必要なのは『診療費の正常化』であり、非給付管理や実損保険の改善ではない」とし、「地域・必須医療の強化のための医療改革において、大企業の利益を代弁する実損保険の自己負担率引き上げが妥当なのか、振り返るべきだ」と批判した。
