[비즈한국] 実損保険は加入率が全国民の約70%に達し、「第二の健康保険」と呼ばれている。しかし、実損保険加入者の上位9%が、実損保険金全体の約80%を受け取っているという歪な構造にある。実損保険による医療の乱用は、すでに市場を攪乱し、必須医療の忌避など、医療体系に回復不能な傷跡を残している。実損保険の歴史を振り返り、非重症分野の非給付（保険適用外）と結びついてどのような影響を及ぼしているのか、今後導入される第5世代はどのような方向に向かうべきかなどを探る。
政府は19日、「医療改革第2次実行案」を通じて、非重症・外来診療を中心に自己負担率を引き上げる実損保険の改編案を発表した。非重症患者の外来診療の場合、実損保険の自己負担率を健康保険の本人負担率と連動させる。例えば、非緊急の患者が圏域救急医療センターの救急外来を受診する場合、これまでは健康保険の本人負担率が90%であっても、実損保険により18%だけ自己負担すればよかったが、今後はなんと81%程度を負担しなければならない。診療費が10万ウォンの場合、患者が8万1000ウォンを負担しなければならないということだ。ただし、入院患者の給付診療（保険適用診療）については、現行通り実損保険の自己負担率が維持される。
また政府は、重症と非給付を区分し、加入者が実損保険の非給付特約を選択できるようにした。健康保険算定特例疾患の対象者など、重症患者の疾患治療については現行の保障水準を維持し、過度な本人負担が発生した場合に補填する「年間自己負担金上限」を新設する。非重症の非給付保障については、現行30%の自己負担率を引き上げ、年間保障限度額の縮小および病院・医院の入院1回あたりの限度額新設などを行い、通院上限（20万ウォン）を「1回あたり」から「1日あたり」に変更する。ただし、これまで議論されていた具体的な数値（自己負担率50%、年間保障限度額1000万ウォン、病院・医院の入院1回あたり限度額300万ウォンなど）は盛り込まれなかった。
このほか、個々の加入者の非重症非給付利用量に基づく保険料の割引・割増制度は継続して適用される。第4世代実損保険では、非給付利用量（100万ウォン、150万ウォン、300万ウォン以上）に応じて非給付特約保険料が割増（100%、200%、300%）される。当局は、非重症非給付特約の選択可否により、第5世代実損保険料は第4世代対比で30～50%程度引き下げられると予想している。医療機関が実損保険の適用などを謳う広告を行うことについても、禁止事項を具体化する。
今回の発表において、入院給付の本人負担については、現行の保障水準（実損保険自己負担率20%）がそのまま維持された。政府は当初の討論会で、外来だけでなく入院についても実損保険の自己負担率を健康保険の本人負担率と連動させると発表していたが、立場を変えた。政府は最近の報道資料で「入院の場合は重症が多く医療費負担が大きいうえ、乱用の懸念が低いため自己負担率を維持する」と説明した。このように、請求金額が高い入院に対する保障をそのまま残すことについては、批判の声が高まっている。実際に保険研究院の報告書によると、2020年基準の実損医療保険請求状況を見ると、請求件数全体のうち通院が92.9%で大部分を占めているが、請求金額ベースでは入院が57.0%と、通院よりも比重が高い。
政府が再加入（契約の書き換え）推進の意志を見せながら転換したことに対する目も厳しい。政府は今年初めまでだけでも、約款変更（再加入）条件がなく、既存の約款が100歳まで適用される初期の実損保険加入者（第1世代654万件および初期第2世代928万件で合計1582万件、44%）に対する対策を積極的に講じる必要があるとし、「改革の例外となる場合、実損保険の根本的な改善は不可能だ」と指摘していた。再加入の効果検証後、必要に応じて法改正を通じて加入者の利益侵害を最小限に抑えつつ、初期の実損保険にも約款変更（再加入）条項の適用を検討するとしていた。しかし、今回の発表では「希望する場合に限り」、金融当局が適切な金額を提示し、加入者の権益保護手続きを設けることなどを前提に、契約の再加入を導入するとした。
今回の実損保険改革案に対し、医療界は強く反発している。大韓医師協会は声明書を通じて憲法訴願の提起なども言及している。医師協会実損保険対策委員会は24日の声明で「医療改革第2次実行案で明らかにした管理給付の導入、換算指数算出方式への非給付診療分の包含、非給付管理法の法制化、実損保険改編を強く反対する」とし、「誤った軽症・重症患者の分類により、診療が必要な患者でさえも診療を受けられない状況や、患者の適正診療権が深刻に毀損される可能性を全く考慮していない」と批判した。
