極めて稀な疾患レポート
①「大人であるという理由で…」低ホスファターゼ症患者の残酷な現実

[비즈한국] 希少疾患の中でも患者数が特に少ない疾患は「極めて稀な疾患（極希疾患）」に分類される。韓国では通常、有病者数が200人以下か、あるいは疾病分類コードすらない疾患を指す。患者が少ないということは、診断経験も、治療データも、社会的な関心も不足していることを意味する。その結果、病名が判明するまでに長い時間がかかり、苦労して診断を受けても治療薬や制度が追いつかず、患者と家族が苦痛を一身に背負い続ける事態が繰り返される。Bizhankookは、数字の陰に隠れた極めて稀な疾患の患者たちの現実と医療の死角にスポットを当てる。

骨が溶け出すような痛みが襲ってきても、成人の低ホスファターゼ症（HPP）患者がすぐに頼れるのは鎮痛剤だけだ。病気の進行を遅らせ、命をつなぐ治療薬はすでに国内に入ってきている。ただ、「絵に描いた餅」に過ぎない。大人であるという理由で、健康保険の高いハードルに阻まれているからだ。国内で50人ほどと把握されている低ホスファターゼ症は、患者数が極めて少ない希少疾患である。

低ホスファターゼ症は名前こそ馴染みがないが、その苦痛は決して軽くはない。遺伝子変異により体内のALP（アルカリホスファターゼ）酵素が不足する遺伝性代謝疾患で、100万人当たり1人の割合で発生するとされている。この酵素が不足すると骨や歯が十分に硬くならず、小さな衝撃でも骨折を繰り返し、筋肉は徐々に弱まっていく。歩行障害が現れ、症状が悪化すれば車椅子に依存することも少なくない。単に骨が弱い病気ではなく、日常生活のすべてを崩壊させる疾患である。患者数が少ないために社会的な関心や医療的経験が不足するという、極めて稀な疾患の典型的な困難が、この病気にもそのまま重なっている。

大人は越えがたい給付条件、薬代だけで年間8億ウォン

それでも低ホスファターゼ症には治療薬がある。酵素補充療法の注射剤「ストレンシック」は、低ホスファターゼ症患者にとって事実上唯一の命綱だ。小児期に診断され治療を開始し、健康保険の給付基準を満たせば、希少疾患算定特例や自己負担上限制が適用され、実負担額を大幅に減らすことができる。高価な薬剤だが、患者負担は100万〜800万ウォン水準で管理される。

問題は、その給付のハードルを越えられない成人患者たちだ。健康保険審査評価院はストレンシックの給付条件として、△年齢や性別の基準よりも低いALP数値と正常範囲を超えるPLP数値、△治療開始前のX線写真で確認される低ホスファターゼ症の特有の骨症状、△満19歳未満での治療開始を要求している。小児患者には開かれているが、成人患者には事実上閉ざされた基準であるという指摘が出る理由だ。

現実には、低ホスファターゼ症患者の多くが幼少期に病気に気づけない。症状が骨粗鬆症、リウマチ、神経筋疾患などに似ており、誤認されやすいためだ。このため、何十年もの間「診断放浪（ドクターショッピング）」を経て、40〜50代になってようやく病名を知るケースも少なくない。このように遅れて診断された患者たちは、治療薬があっても保険給付が適用されない。薬代の全額を自己負担しなければならない。

その費用は、個人が負担できる水準を遥かに超えている。審査評価院によると、ストレンシックの給付上限金額は高用量80mg/0.8mL基準で1バイアル当たり537万9760ウォンである。これを週3回投与すれば、年間費用は8億ウォンを超える。最も安い12mg/0.3mL製品でも1バイアル当たり80万6964ウォンで、年間約1億2600万ウォンかかる。成人患者が治療を諦め、整体治療や鎮痛剤で耐え忍んでいる理由だ。

韓国低ホスファターゼ症患者会のキム・ヒョンジュ会長は「青少年までは給付適用されるが、成人は保険外診療（非給付）である上に一定基準が確認されなければ薬を使用できず、十分な治療機会を得られない」とし、「遺伝子変異で骨の症状があるのに、X線に映らないという理由で給付条件から外れることも多い」と述べた。患者にとっては疾患そのものの苦痛と同じくらい、病気を証明しなければ治療機会を得られない現実が、もう一つの壁になっているといえる。

医療界も今の給付基準は過度に硬直していると見ている。セブランス病院内分泌内科のイ・ユミ教授は「政府は健康保険の財政を理由に経済性を重視するが、治療機会を奪われた成人患者が被る社会的コストや生活の質の低下は適切に考慮していない」と指摘した。目先の財政支出は計算しても、治療の機会を逃した患者が長期的に背負う痛み、介護の負担、労働損失は制度の外側に留まっているという意味だ。特に患者数が少なく、臨床データの蓄積が容易ではない希少疾患ほど、こうした経済性中心のアクセシビリティは患者の治療機会を狭めるしかない。

海外では成人患者の治療アクセスを広げようとする動きが続いている。米国は18歳未満、英国は17歳未満で低ホスファターゼ症の症状が発現したことが確認されれば、実際の治療の有無に関係なくストレンシックの給付対象に含まれる。日本はさらに進んで年齢制限そのものを設けておらず、成人の低ホスファターゼ症患者も公的保険の恩恵を受けることができる。成人患者を給付体系の外へ押し出す韓国とは、明らかに異なるアプローチだ。

早期発見できなければ治療時期を逃す

給付の壁と同じくらい大きな問題は、診断の遅れである。低ホスファターゼ症はあまりに希少なうえ、症状が骨粗鬆症やリウマチ、他の神経筋疾患と似ているため、病気を見抜くこと自体が容易ではない。その結果、患者たちは体が壊れ続けているにもかかわらず、正確な病名を知らされないまま何十年も過ごしやすい。治療薬があっても、診断が遅れれば結局は治療時期を逃すことになる。

診断は通常、歯科や整形外科、小児科で「異常信号」を見つけるところから始まる。乳幼児期に乳歯が極端に早く抜けたり、原因不明の骨折を繰り返したりすれば疑う必要がある。その後、血液検査でALP数値の低下を確認し、X線で骨の石灰化不足や成長板の変形のような特徴的な骨格損傷を調べる。最後にALPL遺伝子の変異が確認されれば確定診断に至る。ただし実際の臨床では、希少疾患に対する認識不足のため、このプロセスが教科書通りに進まないことが多い。極めて稀な疾患の場合、医療スタッフが一生に一度も患者に出会ったことがない可能性も高く、早期診断体系をより緻密に備える必要がある。

医療界は特に歯科現場での早期発見が重要だと強調する。特に歯周病や外傷がないのに4歳未満の乳幼児期に乳歯が早期脱落するならば、低ホスファターゼ症を強く疑うべきだという。鍵は、乳歯が抜ける際に根が正常に吸収されず、そのまま付いた状態で抜けるという点だ。単に歯が早く抜けるのではなく、歯を支える骨や組織に問題が生じて脱臼するように抜ける現象だからだ。

延世大学歯科大学病院小児歯科のカン・ジョンミン教授は「乳歯はいずれ抜ける歯だからと軽視しがちだが、根が残った状態で抜けることは、歯の周囲組織に問題が生じたという意味だ」とし、「骨から脱臼して抜けるものと見なければならない」と説明した。続いて「その後、永久歯が生えても問題が終わるわけではなく、柔らかい食べ物を食べても歯がぐらついたり抜けたりすることがあり、発音問題や不正咬合が生じる可能性がある」とし、「長期的には消化機能や成長にも影響を及ぼし得る」と付け加えた。

このような問題意識の中、今年1月から乳幼児歯科検診票に乳歯脱落の有無を問う問診項目が含まれた。歯科医師の判断により大学病院や内科へ連携できる早期発見プログラムも整えられた。遅ればせながら診断体系を改善しようとする第一歩という点で意味はあるが、現場の認識が伴わなければ制度があっても実効性を出すのは難しいという指摘が出ている。

患者の声を反映する窓口が「切実」

低ホスファターゼ症の問題は、一つの疾患に限った問題ではない。治療薬があっても給付基準に阻まれて使えず、希少であるという理由で診断と治療体系が遅れ、患者の声が政策に十分に反映されない構造が、韓国の希少疾患政策全体で繰り返されている。特に極めて稀な疾患は、患者数が少ないという理由で優先順位からより簡単に押し出される。国は患者を事実上「存在しない人」として扱うかのように機能している。

大韓内分泌学会も、このような現実をこれ以上は見過ごせないと判断し、今月7日に韓国低ホスファターゼ症患者会と業務協約（MOU）を締結し、低ホスファターゼ症の診断および治療環境の改善、疾患認識の向上などを共に推進することにした。学会と患者団体が手を組んだのは、患者たちの切実な声を制度の中に吸い上げるための通路が必要だという共感が形成されたためだ。

大韓内分泌学会希少疾患研究会長を務めるイ・ユミ教授は「希少疾患は7000を超えるが、これほど積極的に活動する患者会は多くない」とし、「韓国でも患者の声がよりよく反映されるチャンネルが必要だ」と述べた。大韓内分泌学会理事長である亜洲大学病院内分泌代謝内科のチョン・ユンソク教授も「大韓民国は先進国に飛躍したが、一部の希少疾患には十分な医療的支援が制限されている」とし、「国会でも関心を持って認知度が高まり、医療アクセスが次第に改善されることを望む」と語った。

極めて稀な疾患に対する政策の水準は、結局、患者数ではなく社会の基準を示すものだ。患者が少ないという理由で無視するのか、それとも少数の苦痛まで国が責任を持つのかが、医療先進国の真の基準である。低ホスファターゼ症の成人患者が要求しているのは特恵ではない。病気なら治療を受けられるようにしてほしいという、あまりに基本的な権利だ。治療薬があるのに使えない現実を放置すれば、K-医療の成果は半分しか達成できていないことになる。