極めて稀な疾患レポート
④ 「病気はあるのに証明できない」PFIC患者を阻む最後の壁

[ビズ韓国] 新生児5万～10万人に1人の割合で発生するとされる極めて稀な肝疾患「進行性家族性肝内胆汁うっ滞症（PFIC）」。昨年10月、治療薬「ビルベイ（成分名：オデビキシバット）」が健康保険給付の敷居を越え、患者の治療環境は一段と改善された。

しかし、医療現場からは「給付化はスタートに過ぎない」という声が上がっている。薬に反応しない患者がいる上に、臨床的にはPFICが明白であるにもかかわらず、遺伝子検査で原因となる変異が確認できないという理由で、国の支援を受けられない患者が依然として存在するためだ。

血が出るまで掻きむしる子供たち…国内患者は50人余りのみ

進行性家族性肝内胆汁うっ滞症（PFIC）は、肝臓で生成された胆汁が正常に排出されず、肝臓内に蓄積することで発生する稀な遺伝性肝疾患だ。主に乳幼児期に発見されるが、国内の患者は50人に満たないと推定されている。

胆汁酸が体内に蓄積されると、患児たちは夜も眠れないほどの激しい掻痒症（かゆみ）に苦しめられる。幼い子供たちが、血が出て皮膚がただれるまで身体を掻きむしるケースも少なくない。さらに、脂溶性ビタミン（A・D・E・K）が適切に吸収されず成長障害が現れ、病気が進行すると肝線維化や肝硬変へと悪化する可能性がある。

治療環境を変えたのは、グローバル製薬企業イプセンのIBAT（回腸末端胆汁酸トランスポーター）阻害剤「ビルベイ」だ。

ビルベイは、腸内で胆汁酸が再吸収される過程を抑制し、体内の胆汁酸蓄積を減らす治療薬だ。激しい掻痒症を緩和し、肝機能の悪化を遅らせることで、一部の患者では肝移植の時期を遅らせる効果が期待されている。

健康保険審査評価院（心評院）によると、ビルベイは1カプセルあたり13万8566ウォン～82万9807円の上限価格が設定された超高額医薬品だ。治療用量によっては年間薬剤費が最大3億ウォンを超えることもあるが、健康保険給付の適用により、算定特例対象患者の経済的負担は大幅に緩和された。

ただし、給付化がすべての問題を解決するわけではない。一部の患者は薬に十分に反応しない「薬剤不応性」を示し、胆汁うっ滞が持続することで、肝移植や肝細胞がんなどの深刻な合併症リスクが依然として残っている。実際に薬剤不応性を経験した患者もいる。

4日にソウル鍾路区の教員ツアービルで開かれたKMI稀少難治性疾患希望叢書「PFIC編」出版記念ブックトークイベントに参加したPFIC患者会のキム・ジス代表は、子供がビルベイを服用したが胆汁酸数値が改善しなかった経験を紹介した。キム代表は「ビルベイの服用効果が微々たるもので、結局は肝移植の準備をすることになり、その過程で小児肝がんの一種である肝芽腫まで発見され、胸をなでおろさなければならなかった」とし、「当時、肝移植という言葉自体があまりにも大きな恐怖だった」と振り返った。

ビルベイは疾患の原因を根本的に矯正する遺伝子治療薬ではなく、症状と疾患の進行を調整する治療薬であるため、長期服用と継続的な経過観察が必要となる。これに加えて、下痢などの消化器系副作用が現れる可能性があり、胆汁酸代謝の変化に伴って脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の数値を継続的にモニタリングし、必要な場合は補充療法を併行しなければならない。

算定特例の壁は越えたが、依然として残る「敷居」

稀少難治性疾患算定特例に登録されれば、健康保険支援を通じて高額なビルベイを比較的少ない自己負担で使用できる。一方で、現在知られているPFICの原因遺伝子において病的変異が確認されていない患者は、臨床的にPFICが強く疑われても算定特例への登録が困難であり、事実上、治療へのアクセスが大きく制限されている。

セブランスこども病院小児消化器栄養科のコ・ホン教授と、ソウル大学病院消化器内科のホ・ムンヘン教授が診療しているある兄弟がその代表的なケースだ。

この兄弟は、繰り返される黄疸と肝機能異常、激しい掻痒症など、PFICの典型的な臨床様相を示しており、医療陣からPFICと診断された。家族歴と臨床経過を総合的に考慮した際、医療陣はPFICの可能性が非常に高いと判断した。

しかし、遺伝子検査では現在までに知られているPFIC原因遺伝子から病的変異が確認されず、兄弟は共に稀少難治性疾患算定特例の登録対象から除外された。医療陣は、まだ解明されていない新しい原因遺伝子や、現在の検査技術では確認が困難な変異の可能性を排除できないと判断した。しかし、現行の算定特例基準上、遺伝子検査を通じて確定診断されない限り、国の支援を受ける方法は事実上ないのが現状だ。

ブックトークイベントに出席した兄弟の保護者は「病院に通って状態を確認する以外には、特別な治療を受けられていない」とし、「症状が一時的に落ち着いても、時間が経てばまた酷くなることが繰り返されている」と吐露した。

極めて稀な疾患ほど、このようなケースが発生する可能性は高い。PFICは複数の遺伝子異常が原因として知られているが、まだ解明されていない遺伝子も存在する可能性があり、遺伝子分析技術も絶えず進化しているからだ。

数百万ウォンに達する遺伝子検査費用も、患者や保護者にとっては少なくない負担である。医療界では、新しい遺伝子変異を確認するために一定期間ごとの再検査が必要だと見ているが、現在国内では遺伝子検査の給付適用にも限界があるとの指摘が出ている。

コ教授は「遺伝子分析技術は発展し続けているが、まだすべての原因遺伝子が解明されたわけではない」とし、「臨床的に疾患が明白な患者まで、遺伝子検査の結果だけで支援対象から除外することは、患者にとって大きな負担になり得る」と指摘した。

コ教授は、新薬の給付化が治療のゴールではなく、今後の患者会の役割が重要であると説いた。彼は「制度や政策を動かす最も強力な動力は、医療陣の学術的な訴えよりも、患者や保護者が直接世の中に向けて発する生の声だった」とし、「日陰にいる隣人たちまで治療の恩恵を受けられるよう、患者会が先頭に立って声を上げてほしい。こうした患者たちの連帯と行動が裏付けられて初めて、制度改善に向けた医師たちの努力も実質的な力を得ることができる」と強調した。

ビルベイの給付化は、PFIC治療の重要な転換点となった。しかし医療界は、薬剤不応の患者や遺伝子未確認の患者にまで治療の機会を広げる制度改善が伴って初めて、極めて稀な疾患の患者たちが新薬の恩恵を十分に享受できるようになると声を揃える。